施設名称
フリガナ
都道府県
市区町村(施設所在地1)
施設所在地2
登録担当者・所属 ※同じ施設内で異なる部署の登録はできません。OKな例:薬剤部と医薬品管理室、NGな例:薬剤部と人事部 ※重複したメールアドレスも登録できません
登録担当者・氏名
ご連絡先電話番号
ご連絡先メールアドレス
所属している日病薬会員の会員番号(どなたか1名)
所属している日病薬会員の氏名(どなたか1名)
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